Gerenciamiento Público vs Gerenciamiento Privado

APSADES, ATE, CTA, UPES, y ASPROMIN, gremiales y asociaciones profesionales de salud de Salta organizaron en el Círculo Médico el 10 de diciembre de 2008 un Debate público sobre el Gerenciamiento Privado en Salta donde fueron invitados a participar el Gobernador de la Provincia y los Directivos de la Fundación Santa Tecla, actual gerenciadora del Nuevo Hospital El Milagro. Las gremiales en horas de la tarde recibieron por nota, tanto del Gobernador de la Provincia como de los Directivos de la Fundación, las excusas a participar del Debate. Este Debate tenía como objetivo analizar las ventajas y desventajas del sistema del gerenciamiento. Contextualizando el debate, debemos recordar que el proceso privatizador en salud se dio en la década del 90 en el país, y en Salta a partir de 1996 con la Ley Nº 6841. Desde entonces se produjeron, entre otras, las siguientes reformas: los directores de áreas operativas y de hospitales empezaron a llamarse gerentes, los servicios generales (cocina, lavadero, mantenimiento) fueron tercerizados y pasaron a manos de empresas privadas dirigidas por el entonces diputado Ramos; 2 hospitales de la ciudad de Salta pasaron a funcionar como de autogestión; y por último, todo esto abrió el camino a la licita-ción para el gerenciamiento privado de la maternidad provincial en el año 2001.

En el sistema de gerenciamiento privado la estabilidad laboral no esta garantizada. El recurso humano pasa a llamarse cliente interno, y los pacientes, clientes externos, tal como se los denomina en una empresa privada.

El Estado debe mantener su presencia como proveedor de servicios sobre todo porque, con esto, garantiza la equidad, estabilidad y continuidad en la atención aún no siendo eficiente en términos de mercado.

Vamos a mostrar la experiencia en Salta de 8 años (2001 al 2008) de gerenciamiento privado del Nuevo Hospital El Milagro (NHM) con perfil materno neonatal, que reemplazó a la antigua Maternidad Provincial.

PRESUPUESTO

Los datos que a continuación se detallan tienen variaciones en cuanto a los años analizados por cuanto no se dispone de la información global.

CUADRO COMPARATIVO DE PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS
2001 A 2003 (en millones de pesos)

Fuente: Leyes de Presupuesto – Boletín Oficial

Los presupuestos manejados por el Nuevo Hospital El Milagro comparados con los hospitales Nivel 4 del interior provincial, con todas las especialidades tanto pediátricas como de adultos, son significativamente superiores.
               
PRESUPUESTOS COMPARATIVOS
2003 (en millones de pesos)

En el año 2003 el presupuesto del Hospital San Bernardo, el mayor hospital de la provincia con el triple de camas que el Nuevo Hospital El Milagro y con todas las especialidades, manejaba igual presupuesto. Mientras que la Dirección de Primer Nivel con 50 Centros de Salud, y el Hospital de Niños, tenían asignaciones presupuestarias sensiblemente menores.

Presupuesto MSP - Autogestión - Gerenciamiento privado
2001 - 2005 (en millones de pesos)

Sobre la masa presupuestaria total para salud, el Nuevo Hospital el Milagro llegó a recibir en el año 2003 el 10%, en detrimento del resto de los servicios de salud de la provincia. El presupuesto porcentual asignado a los hospitales de autogestión, que engloba los Hospitales San Bernardo y al Hospital Dr. Arturo Oñativia, es apenas superior al del Nuevo Hospital el Milagro.

Este cuadro refleja el presupuesto asignado al Hospital de Niños y al NHM entre los años 2006 y 2008. En todos los casos el presupuesto del Nuevo Hospital es mayor, acentuándose la diferencia en el año 2008.
Vale aclarar que en el año 2007, donde la diferencia es menor, el NHM estuvo a cargo del Estado durante 6 meses, intervalo entre la rescisión del contrato con la primera empresa y la nueva licitación.
Además de tener presupuestos sensiblemente mayores que el resto de los hospitales, NHM tiene garantizado el cobro puntual todos los meses gracias al sistema de fideicomiso de su presupuesto.
Otro dato a tener en cuenta es que el NHM, por ser de perfil materno neonatal, maneja un alto porcentaje de personas sanas: los partos y recién nacidos normales, lo cual permite, además de tener un costo inferior por paciente, tener una alta previsibilidad presupuestaria.
               
RESULTADOS OBTENIDOS EN TERMINOS DE SALUD PARA LA POBLACION MATERNO NEONATAL

Sin perder de vista los altos presupuestos asignados, vamos a analizar los resultados obtenidos en términos de salud para la población materno neonatal. Si bien en el Nuevo Hospital El Milagro se realiza un tercio de los partos de la provincia (los otros dos tercios se realizan en el interior y en el medio privado) el elevado gasto que realiza el Estado en el área materno infantil debería verse reflejado en una mejoría en los indicadores de salud de la población involucrada.

Tomemos en primer lugar la mortalidad infantil y sus causas. Dentro de las primeras causas de muerte antes del año de vida están las perinatales, o sea las relacionadas con el parto y las primeras semanas de vida. Es sabido que gran parte de los fallecimientos por causas perinatales son prevenibles con políticas sanitarias adecuadas; estas son las muertes reducibles.
              
5 Primeras CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTIL en la Provincia de Salta 2001 a 2005

Este cuadro muestra que desde el año 2001, cuando se inicia el gerenciamiento privado de la maternidad, y el año 2005 el porcentaje de muertes infantiles por causas perinatales aumentó del 44 % al 59 %.
Dentro de las causas perinatales la principal es la prematurez y bajo peso al nacer. Veamos qué ocurrió con esta variable tomando los datos de que disponemos desde 1989 a 2006.
             
Evolución de los porcentajes de BAJO PESO AL NACER (< 2.500 grs.) en la Provincia de Salta 1989 a 2006

Fuente: DEIS (Dirección de Estadísticas e Información en Salud) - MSP de la Nación Argentina

Desde hace 20 años el porcentaje de niños prematuros y con bajo peso se mantiene estable o con escaso descenso, pero a partir del año 2002 se observa un incremento que se mantiene en los años siguientes y que eleva las cifras al nivel del año 1989.

Veamos ahora las tasas de mortalidad infantil discriminada en neonatal (hasta el mes de vida) y post neonatal (entre el mes y el año), observando lo ocurrido año a año desde 1980.
             
Tasas de MORTALIDAD INFANTIL NEONATAL Y POST-NEONATAL por 1.000 nacidos vivos en la Provincia de Salta 980 a 2006

Fuente: DEIS (Dirección de Estadísticas e Información en Salud) - MSP de la Nación Argentina

Se observa un descenso sostenido de ambas curvas, sin embargo en los últimos años la mortalidad neonatal es mayor que la post neonatal. Este cambio se inicia a finales de los años 90 y no se corrige en los años de la maternidad gerenciada.

Por último, la mortalidad materna tampoco se ha visto mejorada con el gerenciamiento privado. En el cuadro siguiente se observa que en los años 2001, 2002 y 2003 se produjo un aumento significativo de las muertes maternas y recién en el año 2006 se alcanzan cifras inferiores a las de 2000.

Tasa de MORTALIDAD MATERNA por 10.000 nacidos vivos en la provincia de Salta 1980 a 2006

Fuente: DEIS (Dirección de Estadísticas e Información en Salud) - MSP de la Nación Argentina          
                     
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

A pesar que el debate no se pudo llevar a cabo como estaba previsto, por la ausencia de representantes de los directivos del NHM y del Ejecutivo Provincial, conocemos algunos de los argumentos que tratan de demostrar que este es un hospital modelo y que debe ser imitado. Por empezar, la evaluación del funcionamiento de un servicio dado, hecho por encuestas realizadas a quienes reciben ese servicio, sirve para medir el grado de satisfacción de quien recibe el servicio; pero no sirve para medir resultados en términos de salud. Además, no tiene en cuenta la opinión de quienes no accedieron por falta de turnos, porque fueron rechazados y derivados a otros hospitales, o porque simplemente nunca fueron atendidos cuando llamaron al 0800-5557755.

Las largas colas no existen en el NHM y son un enorme defecto a corregir en los otros hospitales y centros de salud. Pero hay que tener en cuenta que si no hay colas en el Nuevo Hospital no es porque los pacientes estén todos adentro y atendidos; es porque los eventuales pacientes (la gente) saben que no van a ser atendidos y prefieren ir a otro hospital donde, con todas las falencias, saben que los van a atender.

Digamos también que el funcionamiento de los centros de salud y de los hospitales en manos del estado no es óptimo, que hay grandes falencias, pero que las mismas provienen esencialmente de la falta de políticas adecuadas de parte del estado. Se insiste (para desprestigiar lo público) que los médicos no cumplen los horarios o que van al hospital a “robar” pacientes para su consultorio privado. Puede haber casos así, pero no son la mayoría. Sin embargo quien tiene las herramientas para corregir esos defectos, y no lo hace, es el Ministerio a través de los gerentes y los jefes.

Ahora bien, las causas más importantes del mal funcionamiento de los servicios públicos pasan por la falta de presupuesto, el recurso humano escaso y desmotivado, los insumos insuficientes, los edificios viejos y disfuncionales. La historia reciente en nuestro país nos enseña que para justificar privatizaciones, primero se desprestigia y se hace que funcione mal lo público.

Es sabido que los resultados de las políticas de salud medidos en términos de mortalidad no resultan únicamente del trabajo que realizan los servicios de salud, sino que inciden también las condiciones socio económicas, ambientales, culturales y geográficas. Y que, dentro de los servicios de salud las muertes reducibles se pueden evitar con acciones de Atención Primaria. Sin embargo, la provincia está invirtiendo una parte muy importante de su presupuesto en un hospital que no realiza las principales acciones de prevención y promoción de la salud materno infantil, puesto que los controles antes y después del parto se llevan a cabo en los centros de salud.   

Nos preguntamos: ¿tiene entonces sentido el enorme esfuerzo financiero que realiza la provincia para sostener un hospital que no mejora la salud de la población involucrada?

Podemos concluir entonces que:
• El gerenciamiento privado es más caro para el Estado que el gerenciamiento público.
•  En 8 años de gestión el gerenciamiento privado del NHM no ha mejorado la salud de la población involucrada
•  El Estado debería evaluar y corregir la orientación de sus políticas sanitarias y priorizar efectivamente (con presupuesto, recurso humano, etc.) las acciones de Atención Primaria.

Este trabajo fue realizado por:
Dr. Justino Ustares: Presidente de ASPROMIN - Médico del Hospital “Niño Jesús de Praga”
Lic. Liliana de Carracedo: Delegada de APSADES - Lic. en Trabajo Social del Hospital “Niño Jesús de Praga”
Dra. María del Carmen Lapasset: Secretaria Adjunta de la CTA - Delegación Salta - Médica del Hospital “Niño Jesús de Praga”.

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